Svi smo upoznati s negativnim zdravstvenim posljedicama prekomjerne tjelesne težine, no koliko znamo o utjecaju debljine na žensko zdravlje? Obratili smo se dr. med. Jeleni Marušić, specijalistici ginekologije i opstetricije, te vam donosimo odgovore na važna pitanja.
Debljina je pandemija 21. stoljeća. Puno smo puta čuli ovu rečenicu posljednjih godina, i to s razlogom. Svjetska zdravstvena organizacija upozorava da je debljina javnozdravstveni problem globalnih razmjera, čemu u prilog idu i podaci iz naše zemlje, koji otkrivaju da više od milijun ljudi u Hrvatskoj pati od debljine. Broj žena koje imaju prekomjernu težinu sve je veći, što daju do znanja hrvatska istraživanja koja pokazuju da se stopa debljine u odraslih žena udvostručila od 1990. do 2022. Jasno, danas znamo da znak jednakosti ne treba stajati između broja kilograma i osjećaja vlastite vrijednosti ili identiteta, ali valja imati na umu da je debljina kronična bolest koja sa sobom donosi mnoge zdravstvene rizike, pa time i nadilazi okvire puke estetike. Ovo posebno vrijedi za žene jer osim kardiovaskularnih bolesti, šećerne bolesti tipa 2, kronične opstruktivne plućne bolesti, određenih sijela tumora te mentalnih poremećaja, kod žena debljina se može negativno odraziti i na hormonalne poremećaje, plodnost, kao i perimenopauzu te menopauzu. “Većina dosadašnjih istraživanih rizika debljine proučavani su više na samo muškoj ili miješanoj populaciji, ili bez posebnog osvrta na spol. Naime, tek se odnedavno nešto više istražuju specifičnosti ženske debljine”, otkriva prof. prim. dr. sc. Jelena Marušić, dr. med. specijalistica ginekologije i porodništva te subspecijalistica ginekološke endokrinologije i humane reprodukcije, dodajući da se o ženskoj debljini generalno manje govori jer se o ovom problemu još uvijek piše i raspravlja “rodno neutralno”, pa ženska debljina ostaje u sjeni društvenih tabua i manjeg broja znanstvenih istraživanja.
Koliko često u svojoj praksi susrećete žene kod kojih je debljina povezana s ginekološkim ili hormonalnim smetnjama?
Doslovno svakodnevno. Od prijevremenog puberteta i poremećaja menstruacijskog ciklusa kod tinejdžerica, preko neplodnosti, ranih spontanih pobačaja, komplikacija u trudnoćama i porodima kod pretilih trudnica, do obilnih krvarenja u srednjoj životnoj dobi i povećanog rizika od karcinoma endometrija – maternice, izraženijih tegoba u menopauzi. Stoga mogu reći da je problematika debljine sastavni dio moje dnevne ambulante.
Koji su najčešće prvi signali koje tijelo odašilje, a koji pokazuju da nešto nije u redu kad je riječ o težini i hormonima?
Najčešće se na početku radi o poremećaju ritma menstrualnog ciklusa, prekratkim ili predugim menstrualnim ciklusima, preobilnim menstruacijama najčešće zbog izostanka ovulacije, eventualno pojava dlakavosti, akni, opadanja kose, što može uputiti i na sindrom policističnih jajnika dodatno zakompliciranim debljinom. A onda opet specifično prema dobi i reprodukcijskom razdoblju donosi specifične tegobe i simptome.
Kako prekomjerna težina utječe na hormonalnu ravnotežu kod žena?
Valja pojasniti da masno tkivo nije inertan nego hormonski iznimno aktivan organ koji izlučuje brojne hormone, tzv. adipokine. Adipokini remete osovinu “hipotalamus–hipofiza–jajnik”, koja mora savršeno funkcionirati za savršene menstruacijske cikluse i ovulacije. Što ga je više, problemi su veći. Imamo veću produkciju estrogena u masnom tkivu, što u menopauzi stvara povećan rizik od endometrijske hiperplazije, pa i karcinoma endometrija i dojke. Nadalje, debljina dovodi do inzulinske rezistencije te posljedično poremećaja rada jajnika, porasta muških spolnih hormona i pada tzv. proteina koji veže spolne hormone, zbog čega se stvara veća frakcija slobodnih hormona u krvi. Debljina često dovodi do izostanka ovulacija s posljedičnim manjkom progesterona itd. Debljina na više mjesta prekida normalan hormonski balans u ženskom organizmu.
Koja je poveznica između debljine i sindroma policističnih jajnika (PCOS) te kakve sve utjecaje ovo ima na život žene?
Veza između debljine i sindroma policističnih jajnika snažna je i dvosmjerna – debljina pogoršava stanje policističnih jajnika, a sindrom policističnih jajnika “olakšava” debljanje. Debljina pogoršava inzulinsku rezistenciju, koja onda podiže razinu androgena i pogoršava hormonski profil pacijentica sa sindromom PCOS-a: pogoršava akne, dlakavost, opadanje kose itd. Debljina dodatno remeti osovinu “hipotalamus–hipofiza–jajnik” te dovodi do izostanka ovulacija, a ujedno i stvara stanje kronične upale u organizmu, posebno kod PCOS-a. Sindrom policističnih jajnika sam po sebi stvara skolonost taloženju masti, usporenom bazalnom metabolizmu i otežava kontrolu tjelesne težine te stvara podlogu za razvoj šećerne bolest, povišenog krvnog tlaka i metaboličkog sindroma, što sve zajedno znatno narušava i reproduktivno i nereproduktivno žensko zdravlje.
Je li istina da je ženama s PCOS-om često teže izgubiti kilograme te kako im uopće pristupiti s terapijskog stajališta?
Istina je da žene s PCOS-om teže gube kilograme. Hormonski dibalans, inzulinska rezistencija, usporeniji bazalni metabolizam, a često i prateći psihološki problemi u vidu depresije, anksioznosti, manjka samopouzdanja i poremećaja spavanja otežavaju topljenje kilograma kod oboljelih pacijentica. No gubitak od samo 5-10 % tjelesne mase značajno poboljšava menstrualne cikluse i hormonski profil PCOS pacijentica. Stoga ih treba motivirati i voditi kroz liječenje, od promjene prehrambenih navika, preko uvođenja tjelovježbe, do farmakoterapije, pod čime podrazumijevamo primjenu metformina, hormonske kontracepcije kad je potrebno, GLP-1 agonista, kognitivno-bihevioralne psihoterapiju pa i barijatrijsku kirurgiju ako je korist veća od štete koju sama debljina radi.
Mijenja li se i kako odnos između debljine i hormona u perimenopauzi i menopauzi?
Mogu reći da debljina u menopauzi nastavlja sa svojim negativnim učinkom na zdravlje žene. Možda žene s debljinom imaju nešto blaže izražene tegobe estrogenskog deficita zbog njihove produkcije u masnom tkivu pa s te strane u odnosu na mršave žene imaju manje noćnih znojenja i navala vrućine, ali žene s debljinom češće imaju nepravilna krvarenja izazvana hiperplazijom nedometrija i, ponavljam, daleko veći rizik za karcinome ovisne o estrogenima, kao što su karcinom endometrija i karcinom dojke. Također, pad estrogena pogoršava inzulinsku rezistenciju, što dodatno dovodi do nakupljanja masti u trbuhu. Isto tako, ako je prisutan istovremeni pad fizičke aktivnosti, sve zajedno dovodi do debljine, procjenjuje se, 1-1,5 kg na godinu u menopauzi, pa ako nešto ne poduzmemo, to je za deset godina nekih 10-15 kg. Dakle, s perimenopauzom moramo smanjiti unos kalorija i održavati redovitu fizičku aktivnost kako bismo izbjegli debljanje u menopauzi, a time i smanjili sve rizike koji iz toga proizlaze u ovoj dobi.
Što bismo trebale znati kad je riječ o hormonskom nadomjesnom liječenju i debljini, postoji li određen utjecaj jednog na drugo?
Znanstvena istraživanja pokazuju da hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) ili nema učinka na debljinu, ili smanjuje prirast u tjelesnoj masi, tj. smanjuje nakupljanje visceralnih masnoća kod žena normalne tjelesne težine u menopauzi. Ponekad HNL dovodi do retencije tekućine, što može stvoriti osjećaj debljanja kod korisnica, ali ne i do pravog nakupljanja masnoća. S druge strane, kod debljih pacijentica koje imaju simptome menopauze u smislu navale vrućine, nesanice, mentalne magle i drugih, a željele bi koristiti HNL i imaju indikaciju za uzimanje, nešto je veći rizik od moždanog i srčanog udara, pa kod njih treba dobro proračunati “rizike” i odlučiti se na prirodnije estrogene i progesterone te na transdermalnu primjenu, čime zaobilazimo jetru i izbjegavamo nepovoljan učinak na faktore zgrušavanja i masnoće. Dakle, procijeniti kao kod svakog liječenja individualne rizike u odnosu na korist uzimanja.
U kojoj mjeri prekomjerna tjelesna težina može otežati začeće?
Debljina na više razina ugrožava plodnost žene. Pretilost je povezana s poremećajima menstrualnog ciklusa ili čak s izostankom menstruacije i ovulacije. Ekstremna debljina potpuno blokira ovulaciju i takve žene nemaju menstrualne cikluse i nema mogućnosti začeća. Među pretilim ženama bez očitog poremećaja menstrualnog ciklusa, prekomjerna tjelesna težina i debljina smanjuju šansu za začećem. Debljina dokazano stvara lošije uvjete za razvoj jajne stanice. U folikularnoj tekućini u kojoj u jajniku pliva jajna stanica kod pretilih žena prisutni su prouupalni metaboliti, povećana je razina inzulina, slobodnih masnih kiselina pa su jajne stanice takvih žena “slabije” kvalitete i teže se oplođuju. I sami embriji su kod takvih žena “slabije” kvalitete, što se pri liječenju neplodnosti najbolje vidi po manjoj stopi trudnoća kod pretilih i manjem broju živorođene djece kad se takve pacijentice podvrgnu postupcima potmognute oplodnje.
Debljina remeti i kvalitetu sluznice maternice, tzv. endometrij, u koju se zametak treba ugnijezditi. Sluznica maternice žena s debljinom ima promijenjen izražaj gena i metabolita pa je u takvom okruženju manja šansa za implantaciju zametka. Majčina debljina povezana je s većom pojavnošću spontanih pobačaja i mrtvorođenosti, dijabetesa u trudnoći sa svim svojim komplikacijama, povišenim tlakom u trudnoći, smrti dijeteta u maternici, makrosomijom – djecom s povećanom porođajnom težinom, češćim komplikacijama u porodu, krvarenjima, operativnim dovršavanjem poroda. Oporavak nakon poroda kod pretilih je sporiji, s češćim infekcijama rane i drugim komplikacijama negoli kod žena normalne tjelesne težine. Debljina je jedan od češćih uzroka krvarenja nakon poroda, rizik je dvostruko veći kod pretilih nego kod žena normalne tjelesne težine. Objašnjenje je dijelom u prerastegnutoj maternici zbog velikog djeteta i slabijoj kontrakciji uterusa nakon poroda. Osim toga, kod pretilih žena manja je stopa dojenja i češća postpartalna depresija. Dakle, debljina uistinu značajno ugrožava i plodnost i trunoću, a i samo novorođenče.
Postoje li preporučeni protokoli liječenja za žene koje imaju prekomjernu težinu a pokušavaju zatrudnjeti?
Pacijentice s indeksom tjelesne mase (ITM) višim od 30 kg/m2 treba upozoriti na sve navedene rizike i, ako nam to njezine godine i vrijeme dopuštaju, pokušati poraditi najprije na gubitku kilograma, a potom planirati liječenje neplodnosti potpomognutom oplodnjom. Gubitak od samo 5-10 % može znatno poboljšati hormonski profil, ovulaciju, rezultate medicinski potpomognute oplodnje, ishode i tijek trudnoće. U praksi, nakon obrade neplodnog para i analize uzroka neplodnosti te procjene impakta debljine uvažavajući dob pacijentice i njezine komorbiditete, rezervu jajnih stanica te s druge strane procjenu rizika liječenja MPO postupcima, cijenu zahvata itd., ako imamo vremena, odlučujemo se na liječenje debljine, a potom na liječenje neplodnosti. Tim psihologa, nuticionista, endokrinologa i ginekologa dogovara plan liječenja debljine te plan i vrijeme za MPO postupak. Plan liječenja podrazumijeva osnovnu laboratorijsku, hormonsku i ultrazvučnu obradu, nutricionističko savjetovanje, psihološku obradu i najčešće farmakološku intervenciju te se osigurava podrška i monitoring gubitka kilograma. Zahvaljujući danas dostupnim lijekovima za liječenje debljine poput GLP 1 agonista, naš zadatak u postizanju krajnjeg cilja gubitka kilograma uspješniji je, kao u konačnici i postupci liječenja neplodnosti nakon gubitka kilograma. Neopisiva je sreća i ponos pacijentica nakon cijelog procesa. Ponekad do trenutka neplodnosti nisu imale dovoljan izazov za liječenje debljine. Motiv za postizanje roditeljstva najjači je pokretač za konačnu bitku s kilogramima koji viđam u praksi rada sa ženama. Plan je uvijek individualan, ovisno o početnom ITM-u. U praksi je to otprilike šestomjesečni monitorirani gubitak pomoću farmakoterapije, potom 4-8 tjedana pauze (iako je poluvrijeme većine lijekova puno kraće) i onda planiranje stimulacije ovulacije i postupka potpomognute oplodnje ili embriotransfera. Važno je napomenuti da su GLP 1 agonisti kontraindicirani tijekom same trudnoće. Ovakav pristup pokazuje bolje ishode u liječenju neplodnosti, smanjuje broj IVF ciklusa i poboljšava zdravlje žena/trudnica, a i novorođenčadi.
Zašto je važno kod liječenja debljine primjenjivati individualiziran i holistički pristup umjesto univerzalnih dijeta?
Debljina nije samo višak kilograma nego je i kronična bolest do koje dovode genetski, hormonski, psihološki, okolišni i drugi čimbenici. Kod nekoga je osnova debljine uistinu hormonski poremećaj, dok je kod nekog drugog psihološka podloga, a kod trećeg, primjerice, noćni rad i stres. Stoga samo individualnim pristupom u liječenju, individualno sastavljenim jelovnikom, tjelovježbom i individualno propisanom terapijom povećavamo šansu za izlječenjem, mršavljenjem te za održavanjem postignute težine. Dijetom najčešće postižemo kratkotrajan uspjeh, a pravim programom uz promjene životnih navika postižemo dugoročan rezultat. Individualan pristup uzima u obzir i emocije, stres, san, odnose te onemogućava da pacijent zapne u začaranom krugu dijeta i odustane.
Foto: Shutterstock
