Ortoped koji mijenja pravila: zašto hrvatska ortopedija ima više za ponuditi nego što mislite

Stopala i gležnjevi nose nas kroz svaki dan, no rijetko im posvećujemo zasluženu pažnju, sve dok ne počnu boljeti. Posebno ljeti, kada mijenjamo obuću i više se krećemo na otvorenom, izazovi za naša stopala rastu. Što možemo učiniti da ih zaštitimo i kada je vrijeme za posjet stručnjaku, otkriva dr. Domagoj Perković, ortopedski kirurg iz Specijalne bolnice Arithera i specijalist za ortopedske operacije stopala i gležnjeva.

Doktore Perković, pored regija kuka i koljena, Vaša uža specijalizacija je regija stopala i gležnja. Po čemu je ona specifična i zašto ortopeda koji se time bave nema puno?

Stopalo je, bez pretjerivanja, jedna od najzahtjevnijih regija u ortopediji; 26 kostiju, 33 zgloba i niz ligamenata i tetiva složenih u strukturu koja nosi tijelo.

Imao sam sreću da sam od samog početka specijalizacije u bolnici Nemec bio usmjeren u tom pravcu i prošao brojne edukacije uz posjete vodećim europskim ekspertima. Bez iznimke su dijelili svoje znanje i odgovarali na pitanja, što je princip kojim se i danas vodim u komunikaciji i edukaciji mlađih kolega. Nas ortopeda koji se uže bavimo ovom regijom još uvijek je malo, ali situacija se mijenja. Osnivanje Hrvatskog udruženja za kirurgiju stopala i gležnja bio je važan korak kako u edukaciji, tako i u svakodnevnom radu s pacijentima koji sve češće traže liječnike specijalizirane za pojedinu regiju.

Pacijent vidi kirurga u ambulanti i na operacijskom stolu – ali što se događa između ta dva trenutka? Koliko vremena i truda stoji iza jedne jedine dobro izvedene operacije? 

Ovisi o vrsti operacije; ako govorimo o češćoj, odnosno “rutinskoj” operaciji onda tu ubrajam prethodno iskustvo izvedenih operacija. Ukoliko je to zahtjevan slučaj onda to uključuje analizu svih obavljenih pretraga, planiranje operacije u kompjuterskim programima kao što su udaljenosti, kutevi i prikaz nakon korekcije. Po potrebi se konzultiram s kolegama iz drugih zemalja koji su usko specijalizirani za određeno područje. Ovakve operacije često zahtijevaju ugradnju posebnih implantata koje se zajedno s instrumentima naručuje u bolnicu. Dakle uz ranije spomenuto prethodno iskustvo, dosta vremena i truda.

Koliko je operacija potrebno napraviti da bi pojedini zahvat postao rutinski?  

To je relativno često pitanje pacijenata. I sasvim legitimno, ali odgovor nije tako jednostavan; postoje operacije koje u SB Arithera izvodimo svaki tjedan, primjerice artroskopija koljena ili ugradnja endoproteze kuka. Broj takvih izvedenih operacija ne može se mjeriti s nekim rjeđim procedurama koje se rade nekoliko puta godišnje.  Jednako tako postoje tehnički jednostavnije i složenije operacije. Put do svojevrsne “rutine” ovisi o više faktora i uključuje cjelokupno iskustvo operatera, manualnu sposobnost i kvalitetu edukacije. Kad kažem “rutina” mislim na sigurnost i sposobnost operatera da izvede operacijski zahvat u uvjetima koji nisu uvijek idealni. Pacijentu na operacijskom stolu nijedan zahvat nije rutinski; stoga fokus i koncentracija moraju biti maksimalni bez obzira na tip operacije.

 U SB Aritheri izvodite zahvate koji se rijetko viđaju čak i u regionalnim centrima. Možete li opisati neke primjere i tko su pacijenti koji do Vas dolaze po njega?

Najviše me zanimaju neurološka stopala koja su nefunkcionalna ili deformirana radi neurološke bolesti. Takvi pacijenti često imaju prekruta stopala, zatim stopala u nepovoljnoj poziciji radi poremećenog rada muskulature i nestabilna stopala koja ne mogu kontrolirati. Druga skupina su posttraumatski pacijenti, klasično padovi s visine i motorističke nesreće koje uzrokuju vrlo širok spektar oštećenja, lomova i deformacija sa bolovima i nefunkcionalnim potkoljenicama.  Gotovo sve takve operacije zahtijevaju  djelovanje na različite strukture (kosti, zglobove i mišiće) kako bi se deformitet u potpunosti riješio, često uključuju planiranje dva operacijska zahvata i naravno adekvatnu i specifičnu rehabilitaciju. Imam ambulante u šest različitih gradova i samim tim vrlo širok raspon pacijenata iz čitave regije i susjednih zemalja.

Multidisciplinarni pristup liječenju često se spominje kao ideal, ali rijetko funkcionira u praksi. Kako to izgleda u vašem slučaju i zašto je za određene pacijente presudno da dijagnostika, operacija i rehabilitacija budu pod istim krovom?

Zbog toga što je medicina timski posao. Ne mogu zamisliti svoj rad bez iskusnih radiologa koji mi odgovaraju na postavljena pitanja svojim nalazom magnetske rezonance ili CT pretrage. Kao ni iskusnih instrumentara i asistenata za vrijeme operacije. Isto vrijedi i za fizioterapeute koji nakon operacije moraju pacijenta dovesti do novog i poboljšanog načina kretanja. Kada je cijeli taj tim pod istim krovom, način razmišljanja i liječenja pojedine dijagnoze postaje usklađen i to je neobično važno. Ovo je često dugogodišnji proces kojeg nemedicinski djelatnici u pravilu nisu svjesni.

Ako gledate ortopediju kroz prizmu sljedećeg desetljeća – što će se iz današnje prakse činiti zastarjelim, a što tek dolazi i ima potencijal promijeniti sve?

Mislim da ćemo se u budućnosti pitati zašto smo stariju životnu dob tako dugo percipirali kao dob mirovanja. To je možda najveća promjena koja dolazi, ne tehnološka, nego mentalna. Sedamdeseta nije ono što je bila, ljudi žele ostati aktivni, pokretni i neovisni, a medicina to mora pratiti. U svojoj ambulanti u Specijalnoj bolnici Arithera vidim pacijente svih dobi i uvjeren sam da sve počinje puno ranije nego što mislimo, još od dječjeg sporta i navika koje gradimo u mladosti. Lokomotorni sustav koji se pravilno razvija, koristi i čuva od početka, puno je zahvalniji za liječenje desetljećima kasnije.

Tehnološki, minimalno invazivna kirurgija nije budućnost nego sadašnjost, samo još nije dostupna svima jednako. Ono što ubrzano ulazi u medicinu, kao i u ostale segmente života je umjetna inteligencija; ne kao zamjena za kirurga, nego kao alat koji procesuira podatke brzinom koju ljudski mozak ne može pratiti. Mislim da nas čekaju brojne promjene koje će se dogoditi brže nego što mislimo i radujem se tome.

Edukator ste na  radionicama i seminarima za mlađe kirurge u regiji stopala i gležnja. Što vam je najteže prenijeti – tehniku ili nešto što tehnika ne može zamijeniti?

Mislim da je tehniku najlakše prenijeti. Dovoljno je da ambiciozan i manualno sposoban kirurg vidi određeni kirurški korak ili proceduru nekoliko puta i razumijeti će “što je pjesnik htio reći”. S druge strane smatram da je najteže prenijeti način razmišljanja; uzeti u obzir sve faktore koji utječu na operaciju i postoperacijski period i to adekvatno primijeniti zahtijeva veliko iskustvo; neki od tih faktora su bitniji, neki uopće nisu bitni, a to se sve mijenja od pacijenta do pacijenta. To iskustvo “što napraviti” je po meni puno važnije od “kako napraviti” kada govorimo o F&A kirurgiji.

Mnogi pacijenti s oštećenim koljenom godinama funkcioniraju “nekako”, prilagođavaju hod, izbjegavaju aktivnost, odustaju od sporta. Kada to više nije kompromis nego šteta?

Kada počinju kriviti “godinu proizvodnje” za odustajanje od neke aktivnosti, bilo da se radi o sportu ili hobiju koji uključuje kretanje. Nakon toliko godina ambulante i tisuća pacijenata iznova se iznenadim kako pacijenti, pogotovo mlađi, uzimaju svoje stanje kao definitivno, bez razmišljanja da se ono može i treba poboljšati. Kretanje je život, kako kaže već pomalo izlizana, ali apsolutno točna sintagma. Ukoliko su prilikom kretanja prisutni bolovi, šepanje ili problem koji ne prolazi, najmanje što se za tijelo može napraviti je pregled fizioterapeuta ili ortopeda, koji uz odgovarajuću dijagnostiku često ponudi više oblika liječenja. Kada govorimo o koljenu, onda tu prednjači ozljeda meniskusa kao jedna od najčešćih ozljeda na tijelu uopće. i apsolutno rješiva.

Prednji pristup pri ugradnji endoproteze kuka postao je pojam koji pacijenti sve češće donose na pregled. Što se zapravo krije iza tog naziva i zašto popularnost neke tehnike nije uvijek dovoljan razlog da bude prava za vas?

Suprotno marketinškim naslovima, često vrlo bombastičnim, ništa novo. Pristupi koje danas koristimo, ne samo prednji nego i bočni i stražnji opisani su u ortopedskoj literature pred šezdesetak godina. Danas imamo nove i naprednije endoproteze kao i kirurški instrumentarij, ali sami principi operacije su slični. Kod prednjeg pristupa prolazi se kroz interval, dakle proctor između mišića što omogućuje vrlo ranu rehabilitaciju i posebno mogućnost obostrane operacije. S druge strane, taj pristup ima i određena ograničenja. Stoga na pregledu treba uzeti sve pojedine faktore u obzir, što sam već ranije spomenuo, i objasniti pacijentu koji je pristup za njega optimalan. Ono što uvijek naglasim da je šest mjeseci do godinu dana nakon ugradnje endoproteze kuka rezultat vrlo sličan bez obzira na pristup.

FOTO: PR